治療子宮病變引起的習慣性流產
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子宮病變包括子宮畸形、宮頸功能不全、宮腔粘連及子宮肌瘤等。並非所有類別的子宮畸形均能用手術糾正,如單角子宮不可能手術重建擴大,雙子宮一般也無手術指徵,但絕大多數人可經手術治療得到一定糾正。
(1) 宮腔鏡手術:官腔鏡手術的優點是安全,手術時間短,費用低,很少併發粘連、不孕,術後妊娠可陰道分娩。由於子宮畸形引起的反覆流產多爲縱隔子宮,以前可經腹矯治,隨着宮腔鏡應用越來越廣泛,現一般多采用宮腔鏡手術切除。有電切或激光切除,纖維性縱隔相對血管稀少,也可直接用剪刀去除,其術後流產率大大降低。由於宮腔鏡手術可能造成子宮穿孔等併發症,最好聯合應用腹腔鏡。
(2) 腹式子宮成形術:某些雙角子宮及少數雙子宮可適用,使子宮基本形態正常,術中須仔細縫合漿膜面以減少術後粘連及不孕。缺點是大多數妊娠後需剖宮產分娩。
(3) 粘連分離術:一般採取經陰道分離術,陰道分離失敗時才經腹手術分離。經陰道分離術又可分盲目分離和官腔鏡指引下的鈍性或銳性分離。分離粘連後應放入宮內節育器或小兒導尿管,用3毫升生理鹽水擴張管端共10日,以防再粘連,同時採用抗生素預防感染。術後乙烯雌酚,每日1毫克口服,共21日。第16日起口服安宮黃體酮10毫克,每日1次共5日,以刺激子宮內膜增生。 3個月後重復子宮輸卵管造影或宮腔鏡檢查。
(4) 子宮肌瘤切除術:渴望生育的年輕婦女可予肌瘤切除術。術前必須排除其他引起反覆性流產的因素。手術前進行子宮輸卵管造影術、B超或官腔鏡檢查,掌握肌瘤的大小和確切位置,並瞭解與輸卵管的關係,對手術效果有重要價值。術中應注意控制出血和避免粘連形成。對多發性肌瘤,宜選擇一次子宮切口切除多個肌瘤,必要時可選擇子宮懸吊或大網膜腹膜移植術。黏膜下肌瘤引起的嚴重子宮變形,可在官腔鏡下行肌瘤切除術以保留生育能力。
(5) 宮頸內口鬆弛:主要是採用手術治療。術前必須仔細檢查,確定是否適合手術。如孕婦已有妊娠高血壓綜合徵或羊水過多等現象,則不宜縫合。還應排除葡萄胎、胎兒畸形、胎兒已死宮內的情況,可予B超鑑別。孕期手術治療可採用宮頸環扎術。手術時間宜選擇妊娠中期,一般在妊娠14~16周進行。但宮頸消失甚至開始擴張時進行手術效果不好。術後加用黃體酮安胎,嚴密隨訪,待妊娠足月或計劃分娩時拆除縫線。確診內口鬆弛或曾行環扎術失敗者,可在非孕期進行子宮頸修補術。
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