工傷認定申請

工傷認定申請，工傷認定申請書雖然不屬於很正式的國家文書，但對其的書寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認定申請書都有哪些內容，該如何陳述事實等。下面爲大家分享工傷認定申請範文。

工傷認定申請1

一、工傷鑑定申請書範本

請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月××日

工傷認定申請2

工傷認定申請書 篇1

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。

請求事項：xxx

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇2

申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯繫電話xxxxx。

被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務 聯繫電話：xxxxxx

請求事項:

請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷爲xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人爲主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇3

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1、_______，2、_____，3、_______。

在此，被告xxx請求法院委託xxxxxxxxxxxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇4

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

爲了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書 篇5

申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學

請求事項：

請求依法認定申請人在2010年x月xx日受傷爲工傷，並報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮溼，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷後，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

此致

　　申請人（簽字）：

　　二xxx年x月xx日

　　工傷認定申請書 篇6

申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務

聯繫電話：xxxxxx

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷爲工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因爲公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的`規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：

工傷認定申請3

一、工傷認定申請

提出工傷認定申請應當提交以下材料：

(一)職工個人的工傷認定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動合同文本複印件或者與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);

(五)醫療機構出具的受傷後診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑑定書。

(六)用人單位的營業執照副本

屬於下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

1、工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調查報告書;

2、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

3、因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其它有效證明;發生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論;

4、由於機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;

5、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明;

6、屬於搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交事發地縣級以上有關部門出具的有效證明;

申請書勞動局有統一表格,到時自行填寫即可.

二、工傷認定申請書範本

工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人爲主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月××日