醫療糾紛的協議書範文集錦6篇
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在充滿活力,日益開放的今天,人們運用到協議的場合不斷增多,協議具有法律效力,確立某種法律關係。那麼寫協議真的很難嗎?下面是小編精心整理的醫療糾紛的協議書6篇,供大家參考借鑑,希望可以幫助到有需要的朋友。
甲方(醫療機構):_____
乙方(患者方):_____性別:_____年齡:_____
身份證號碼:_____住址:_____聯繫電話:_____
甲、乙雙方就患者_____(身份證號碼:__________)
於_____年__月__日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
1、治療經過:______________________________
2。甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
3。補償數額和給付方式:
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣____
4。甲乙雙方簽訂協議後,乙方不再以任何理由(包括後續治療、併發症等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。
5。違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金貳拾萬元。
9。本協議一式貳份,甲乙雙方各執一份,附件一份(爲乙方與患者的授權關係文件。
10。本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
甲方代表:(簽字)_____年__月__日
乙方:(簽字)(患者本人)(患者家屬)_____年__月__日
甲方:*****醫院
乙方:******(患者或其家屬)
鑑於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;故,甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條本協議相關數據如下:
******職工平均工資:元
******城鎮居民平均生活費:元
******城鎮居民最低生活保障金:元
第二條補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項:******
第三條甲方同意於本協議生效後*日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協議作爲其主張權利的.依據。
第五條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方:_____醫院
地址:_____聯繫電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號碼:__________住址:_____聯繫電話:_____郵政編碼:_____
與患者關係:□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人,必須附授權文件、身份關係證明材料;如患者已經死亡,乙方必須爲死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人,並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼:_____)
於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
1。(簡述治療經過)______________________________。
2。(患者的現狀)___________________________________
3。(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________。
4。如患者已經死亡,乙方是否同意做屍檢:□同意;□不同意。
5。甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6。補償數額和給付方式:
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。
7。乙方自甲方給付補償款後,不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。
8。違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金_____元。
9。本協議一式_____份,甲乙雙方各執一份,_____,附件一份,爲乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。
10。本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委託代理人)
_____年__月__日
甲方*****診所
乙方(患方)身份證號
患者基本情況
患者****於**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議┑均願通過協商解決甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則└據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規┚充分協商┧方就該爭議自願達成如下補償協議:
一、甲方同意乙方要求┎煌ü醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下┳孕行商解決。
二、甲方同意乙方要求┮淮渦圓鉤ヒ曳礁骼嚳延黴布迫嗣癖******元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協議約定支付全部款項後┘住⒁宜方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利┣也壞靡員拘議作爲其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認┍拘議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中2淮嬖諶魏紋壅、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份<滓宜方各執一份A椒菪議書具有同等法律效力。
甲方
見證人:
年月日
責任編輯:
合同甲方:醫院乙方:(患者或其家屬)
鑑於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在合同甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;故,甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則,根據相關法律的規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法;
合同甲方同意向乙方補償下述款項:
醫療費:
交通費:
住院伙食補助費:
殘疾賠償金:
死亡賠償金:
後續治療費:
殘疾輔助器具費:
精神損害賠償金:
其他:
第二條合同甲方同意於本協議生效後日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第一條規定的款項;
第三條在合同甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權利,否則乙方應無條件返還合同甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作爲其主張權利的依據;
第四條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
合同甲方:乙方:
年月日年月日
甲方:______(醫院)
乙方:______(患方)
患者基本情況:
姓名:______性別:______年齡:______住址:______
住院號:______
患者於___年__月__日在甲方住院,診斷爲:
(1)____________;
(2)____________;
(3)____________。
住院______天,患者治療結果:______(死亡、傷殘、好轉、痊癒)。
乙方認爲______是甲方造成的。
甲方認爲______。
經過協商,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。
三、賠償款給付時間:______
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於____年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報衛生局一份。
甲方:______乙方:______
見證律師(或公證):______
______年______月______日
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