关于安全协议书范文集合9篇
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现如今,协议使用的频率越来越高,协议具有法律效力,确立某种法律关系。什么样的协议才是有效的呢?以下是小编整理的安全协议书10篇,仅供参考,欢迎大家阅读。
随着生产的发展,进入港区进行施工、作业的外来施工、作业单位也越来越多,为了明确双方的安全责任,东莞市海昌实业有限公司(下称甲方)与进港作业单位(下称乙方)签订如下协议,以便双方共同遵守。
一、作业场地
码头区内、堆场、停车场、机修作业区、公司办公楼等东莞市海昌实业有限公司管辖的范围。
二、适用范围
凡乙方在甲方上述第一点明确的作业场地进行转堆、装卡(船、车)、水电安装、基建、机械设备安装、改造和油漆、船舶航修、护舷维修等双方签订合同或协议的工程(作业)项目均在此范围之列。
三、乙方应对本施工、作业人员进行安全教育,作业人员的施工、作业安全由乙方负责监督。当乙方施工、作业影响到甲方生产时,要绝对服从甲方人员指挥。
四、乙方保证派出作业的人员和设备应持有效证件上岗。作业人员健康状况良好,作业设备性能符合安全要求。
五、乙方在每次作业前,必须将派作业的车辆号牌和机械司机的驾驶证号码或特殊工种作业人员操作证号以书面形式报备甲方,甲方以此为凭进行抽查,如发现乙方有违反安全规制的行为,甲方有权予以处理。
六、乙方在作业过程中,要严格执行甲方的安全生产有关规定,执行港口生产安全规章制度,遵守操作规程,按甲方提出的要求保质保量进行作业。乙方违反“港口安全规定”作业,被甲方检查发现,甲方有权按甲方的有关规定进行处理。由此而引发的一切事故责任由乙方负全责,并统计上报。
七、甲、乙方双方联合作业、交叉作业时,要明确专人负责统一指挥。发生事故由负事故主要责任的一方负责统计上报。
八、乙方在码头区内施工、作业,凡使用风电焊或其他产生明火的工具,须按港口有关动火管理规定,向主管部门申请,办理动火手续。经审批同意后方可施工、作业。作业前要认真检查作业环境,作业过程中要认真落实防火措施,完工后清理作业现场,确认无留下火险隐患,方可撤离作业现场。航修船舶按港监部门的有关规定执行。
九、乙方作业人员的劳保用品,乙方须按有关规定给予配足。
十、乙方作业人员在现场作业或往返作业现场途中发生的一切事故均由乙方负责。
十一、乙方对甲方安全要求有不清楚的地方,应先咨询甲方,经同意后方可作业。
十二、乙方进行的护舷工程的物资工具等请规范存放好,并须派人值守确保安全与防盗,如发生因乙方(含相关人员)失责而引起的所有事故与事件均由乙方承担!
本协议自签订之日起生效。
甲方:东莞市海昌实业有限公司 乙方:
年 月 日
为了密切家园合作,共创和谐平安幼儿园,保证幼儿健康安全,共同促进幼儿身心健康发展,根据幼儿园《安全管理条例》,在家长明确以下各项内容的情况下,幼儿园与家长共同签订以下协议:
一、幼儿园于早上约定的时间(约定时间根据季节)到指定地点接幼儿,家长必须在规定时间将幼儿送到指定地点,负责将幼儿送上车。家长务必于下午约定时间(约定时间根据季节)到指定地点接幼儿,幼儿园老师负责与家长当面交接。幼儿上车前请家长注意察看幼儿的口袋、书包、如发现有危险物品(如小刀、铁钉、飞镖、小颗粒物、锥、弹子、碎玻璃)应立即取出,并及时对孩子进行安全意识教育。不要带贵重玩具、饰品,以免丢失;不要给孩子穿长带子鞋、长带子衣服和可能伤害儿童身体及皮肤的饰物或衣服。
二、如需要喂药者,请将药交与老师,并认真做好记录,不要让幼儿自己把药带在身上。
三、家长必须将孩子亲自交给老师,如孩子有病或身体不适等特殊情况,要当面和老师交待清楚,做好详细记录,不得隐瞒病情。有传染性疾病幼儿一律不得入园。
四、孩子接园时原则上由父母亲自接送,如有困难或特殊情况委托他人接送时,被委托人应具备完全行为能力(年满十八周岁以上的正常人)。并请提前电话联系老师,将被委托人姓名、性别、年龄、特征、与孩子之间的关系告诉老师。幼儿由接送人从老师手中接走后,一切安全问题由接送人负责。
五、幼儿园除做了大量的安全预防工作外,还为幼儿集体加入意外保险(每期50元)。
六、孩子之间在游戏、玩耍的过程中,难免有这样那样的争执、矛盾,请家长不要因为小摩擦影响大局,要相互包容,有特殊情况要尽快找老师反映,不得擅自找其他孩子或家长解决。如因此造成恶果的,幼儿园不承担责任。
七、如遇幼儿在园期间突发疾病,幼儿园及时通知家长,并送入诊所,家长接到通知后应立即赶到,负责给孩子看病。
要营造一个安全和谐的幼儿园环境,家长和幼儿园需共同携手、共同努力。希望家长能积极配合我们的工作,做到各尽其能、各负其责,共同为孩子的安全、健康和成长而保驾护航。
幼儿家长签名:
5、幼儿安全责任协议书
甲方:江口县中等职业学校(以下简称甲方)
乙方:学生家长(以下简称乙方):
学生(以下简称乙方):
身份证号码:
为了确保见习能够顺利进行,增强学生的安全意识,圆满完成见习任务,经双方协议如下:
一、甲方责任
1、甲方在参加见习前,对乙方进行交通安全、生产安全等教育。
2、甲方在见习期间不定期派老师了解学生见习情况,与见习单位进行协调沟通,进一步对学生进行安全教育。
二、乙方责任
1、乙方应认真履行见习期间的各项安全要求,严格遵守学校和医院的各种规章制度、劳动纪律、安全操作规程、安全管理条例。一切在带教老师指导之下工作,严禁盲目擅动,严禁违规操作,确保安全。
2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩,要严格遵守劳动纪律,确保自身安全,以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动;严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所,谨慎交友,注意自身防范学校外出安全协议书学校外出安全协议书。
三、违约责任(农村山林合作协议书)
1、乙方(学生、家长)在见习期内,由学校统一安排见习单位的学生,由于非自身原因造成的意外安全事故,甲方将尽力协助乙方共同向有关单位和人员追究责任,但甲方无需承担任何经济和法律责任。乙方自主选择见习单位的,如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理
2、如果乙方(学生、家长)因违反本协议以及学校、医院的其它一切安全制度、安全条例、操作规程,由自身原因而引起的一切安全事故,由乙方自己承担全部责任。
3、乙方(学生、家长)见习期间,确需中途离开单位或终止工作,必须提出书面申请、征得学校主管部门的同意批准,并跟见习单位办理有关手续后方可离开。否则,由此引发的一切安全责任,由乙方承担。
4、学生由于迟到、旷工等无故不参加见习,而从事其它与本次见习无关的事情,出现任何事故均由乙方自己负责学校外出安全协议书合同范本。
四、协议终止与解除:
1、协议期满自然终止。
2、见习期间如乙方违反本协议的任何条款,甲方有权作出对乙方解除协议的决定,并终止乙方见习。
五、其它事宜:
1、以上未尽事宜,视情双方协商处理。本协议一式两份,学校和学生各留一份,双方签字后生效。
xx县中等职业学校(盖章)学生签字:
学生家长签字:
年月年月
承租方(甲方): 浙江宏厦建设有限公司
租赁方(乙方):
总包方(丙方):
为了更好的规范电动吊篮的使用,确保电动吊篮在安装、使用、拆除、维修等过程中的.机械和人身安全,明确各方安全责任,经甲、乙、丙三方共同协商,特制定本协议,各方共同遵守。
一、甲、乙双方共同执行国家和市有关吊篮租赁、使用的安全管理规定。
二、乙方必须保障吊篮完好和安全、按照施工吊篮生产厂家的技术文件安装、维护、拆除。
三、乙方负责吊篮的安装、自检和第三方检测,吊篮安装合格后经建设单位、监理单位、总包方、承租方联合验收合格后,由总包方报当地建设部门备案核查合格后,方可投入使用。
四、施工吊篮在拆除、安装作业时,甲方应给乙方划分作业区并负责现场协调,丙方协助配合。
五、甲方在租用期间不得随意拆除和损坏设备的安全装置,吊篮安装完毕后不得随意改动,电动吊篮的维修、保养、安装、拆除必须由乙方专职人员进行,否则出现的安全事故,责任由甲方承担。甲方应每天检查屋面配重,不得短缺或移位;自查并纠正吊篮操作人员的违规作业,若甲方管理失职造成的事故由甲方负责。并认真填写电动吊篮日检查表,并存档备查。
六、在使用过程中,操作人员的安全带必须扣在生命安全绳上,使用人员因违反《高处作业吊篮操作规程》发生的事故,责任由甲方负责。但因吊篮本身的缺陷或安全装置失效发生的事故由乙方负责。
七、乙方在安装、维护、保养、拆除过程中发生的吊篮机械事故,责任由乙方负责。乙方应派专职维修人员负责检查电动吊篮的使用情况,协助甲方纠正操作人员的违规行为,同时每天必须检查屋面配重、钢丝绳、安全绳、提升机、安全锁,不得短缺、移位、断丝、变形、打滑等现象。对甲方提出的故障问题及时维修,若在空中维修必须临时采取固定措施,维修时不得违章作业。
八、施工吊篮在作业中发生事故时,甲、乙、丙三方均应保护现场,积极抢救并及时向上级主管部门报告,配合上级部门调查处理。
九、丙方负责对甲乙双方的现场行为进行监督,定期不定期进行检查,若甲乙双方违章作业,丙有权对甲乙双方进行处罚。
十、本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。
十一、本协议有效期:自签订之日起至吊篮退场后终止。
十一、本协议未尽事宜,凡属国家、市有关规定的均按有关规定执行;凡属国家、市无规定的甲、乙、丙三方可协商补充。
十二、需要补充的条款 甲方在大风雷雨雾霾等恶劣天气必须停止作业,将吊篮全部将至地面并加以固定,同时切断电源,对吊篮电机及配电箱做好防雨措施 。
凡合同内容有改动的,须经甲、乙、丙三方认可并盖章后才生效,如没盖章的,按原有条文执行。
承租方 (盖 章):浙江宏厦建设有限公司
负责人 (签 字):
日期:
租赁方 (盖 章):无锡华科机械设备有限公司
负责人 (签 字):
日期:
总包方 (盖 章):浙江省二建建设集团有限公司
负责人 (签 字):
日期:
暑假将至,为加强对学生的安全教育,提高学生的安全意识,最大限度地保证学生的身心安全,特制定以下协议:
1、学生要自觉接受学校的安全教育,假期中要遵纪守法,不得干一些有损他人、集体、国家利益的事情。严禁参与社会上的帮、伙,打架斗殴。一言一行,体现文明,一举一动,保持风度。
2、严禁爬墙、攀树或其它高大建筑物等,不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
3、注意交通安全,遵守交通规则,不驾驶机动车辆,不乘坐拼装车、报废车、农用车、三轮车、超员车等,不骑英雄车,不在路上追逐打闹,靠右行走,注意避让车辆,按时回家;外出如实告知父母并保证安全,不在夜晚独自外出;严禁返校逗留玩耍。
4、遇高温、雷雨、大风等恶劣天气时不到高大建筑物、高大树木下躲避,也不到水沟、桥下避雨。
5、注意防火。不带火种进入校园和林区,不在野外进行野炊、玩火、燃放烟花炮竹等。不随意野外用火,不在地头、堰边点火。
6、注意劳动安全。在家劳动时,要正确使用劳动工具,严禁拿劳动工具戏耍。
7、讲究个人卫生和饮食卫生。要勤洗刷,防止病从口入;不吸烟,不喝酒;不吃“三无”食品和变质食物,以防中毒。预防“流感”等各种传染病。
8、安全用电,不随意触摸或修理开关、灯具、电线等,不靠近高压线;不玩或持有危险物品,如刀子、木棍、鞭炮、打火机、火柴等。
9、不进网吧或游戏厅,不看不健康书籍和碟片,不赌博,不进不健康场所,不从事迷信活动,反对邪教;不参加其它一切有害健康的活动或游戏。
10、加强防盗防抢意识。警惕盗窃、抢劫等犯罪活动,遇上违法犯罪事件时,应沉着、冷静、灵活、机智,设法脱险,及时报警,增强自我保护意识。
11、掌握正确的应急方法和自救知识,善于处理一切突发事件,做好其它意外伤害事故的应急处理等。
12、在家中听从父母教导,树立高尚情操,保持健康的心态,遇到问题冷静思考,正确对待,不走极端;根据自己的假期学习计划,完成假期作业,做好功课的预习。
学生承诺:
xx级xx班 学生签字:班主任签字 家长承诺:全面加强学生的假期安全教育和监管,切实履行监护人职责,保证学生的健康平安成长,坚决杜绝一切安全事故的发生。 家长签字
道托初级中学
xxx年7月
为了加强建筑队的安全生产管理,保障施工人员的安全和健康,经甲、乙双方协商同意,特制定本安全生产协议书:
甲乙双方必须认真贯彻国家制定的安全生产政策、法令、规定。严格遵守国家建设部颁发的建筑安装工人安全技术操作规程。甲乙双方应共同遵守“各级领导及施工人员的安全责任制。”
甲方应承担的安全责任:
1、甲方对乙方施工安全,应负监督、指导、检查的责任。
2、甲方对乙方安排生产任务的同时,必须有书面安全技术交底,并办理交底双方签字手续。
3、甲方对乙方新进场的施工人员,必须进行“三级”安全教育。
4、甲方提供的安全防护设施(机、电、架等)应完整齐全符合安全要求。
5、甲方有权制止违章作业,对施工现场不戴安全帽、穿拖鞋、高空(2米以上)独立作业不拴安全带或拆除、破坏安全防护设施等违章者,勒令停工,并按甲方规定给予当事人罚款。
6、甲方有权对安全素质差,不听安全生产指挥的司索人员令其退场,或终止劳务用工合同。
7、工地安全负责人,应对安全随时检查,督促个工种,各工序遵守安全防范措施,杜绝事故的发生。
8、项目动力组针对此项,将定期做安全学习及安全技术交底活动,班组全体成员必须认真参加。
乙方应承担的安全责任
1、乙方应严格执行甲方有关安全生产的规定、制度。
2、乙方特种作业人员必须经培训、考核,或有关部门发给操作许可证后才能上岗操作。
3、乙方必须根据承担的施工任务和特点,安排身体素质、工艺技术、安全专业符合要求的人员上岗作业。
4、乙方对甲方提供的安全防护设施不能保证安全施工时,应及时提出,或拒绝施工。
6、乙方必须对施工班组进行施工前书面安全技术交底,组织好设备的安装、附墙、拆卸、调试、等相关安全技术工作。
7、乙方施工人员对违章指挥和危及人身安全无措施保证的作业,有权拒绝施工。
事故的责任
一、由于没有尽到自身安全责任,造成重大伤亡事故,情节严重的主要和非直接责任者已触及刑律,其处理报检察院和劳动监察机关听其制裁。
二、对违章作业,冒险进入非施工禁区,及损坏安全防护设施,不按安全技术交底组织施工,造成伤亡事故,应由责任者自已承担经济损失和刑事责任。 本合同一式二份甲、乙双方各执一份。
甲方(使用单位):乙方(安装单位):
负责人(签章): 负责人(签章):
年月日
甲方:xxx有限公司
乙方:
(乙方) 租用(甲方) 厂区和物业租赁期间,为做好安全管理工作,经双方协商,同意订立安全合作并做好合约条例的执行工作。
租用场地范围:
租用日期由 年 月 日起至 年 月 日。
一、 乙方承租人为所租用场地的安全、防火、治安责任人,对承租的厂区和物业的安全、防火、治安工作负有完全的责任。
二、 乙方在承租期间,必须严格遵守国家的有关政令法规,认真贯彻执行治安管理制度,防火及安全条例,并制订相应的管理措施,并督促员工及从业人员认真执行。
三、 乙方应严格执行各项物业管理条例和制度,服从管理,甲方应不定期地会同乙方对承租的厂区和物业场地进行防火,用电、用水、卫生等方面的检查,发现有安全隐患,乙方应及时进行整改,若在短时期内不能整改的,甲方应发出安全隐患整改书,明确整改时间,整改完毕后应报甲方管理部门备案,,共同做好安全管理工作。
四、 乙方在场地使用期间,按场地使用性质,配备足够的消防器材,切实贯彻“预防为主,消防结合”的方针,做到防患于未然。
五、 乙方应加强承租的厂区和物业的水电管理工作,严禁乱拉乱接,不得擅自改动原有的水电设施,若因使用需要进行改装,应先知会甲方并完善有关施工图表,若改为暗装或吊天花等工程,应先到有关主管部门办理报装手续,经审批后送甲方备案(较大工程需附图纸备案)才能进行施工,以免造成安全隐患。
六、 甲方对出租物业负有安全责任,应会同乙方对出租物业的房屋结构,门窗及水电设施的完好进行共同检查,对构成危险的房屋及损坏的门窗及水电设施进行了修复,以保障租用者的使用安全。
七、 乙方应严格按所租物业配备的供水、供电容量范围内使用,不得超负荷使用,若因超负荷使用而引起停电,停水事故,乙方应承担事故责任及赔偿事故引起的经济损失。
八、 乙方在承租期间,应严格执行属地户口管理的制度,对非本地从业人员,要办理有关暂住手续,由当地派出所审批后,送有关暂住人员名单交甲方备案,以加强治安管理工作。
九、 乙方应对承租的厂区和物业及场地进行清洁工作,执行市容卫生管理条例,做到整齐清洁,文明生产;
十、 乙方在工作和生产过程中,必须严格执行国家有关安全法规,遵守甲方有关消防、治安管理规定,做好租赁区域的治安防范和消防安全管理,做好四级安全检查,防止发生安全事故;
十一、 甲乙双方对该租赁的厂区负有直接管理责任,
甲方安全生产责任人姓名: 电话: 乙方安全生产责任人姓名: 电话:
甲方消防安全责任人姓名: 电话: 乙方消防安全责任人姓名:电话:
以上条文经甲乙双方确认,若有修改补充,可随时进行协商解决,本合约签订日为生效日期。
甲方: 乙方:(盖章)
甲方代表: 乙方代表:
二0xx 年 月 日
为了加强我校对校外寄宿生的安全管理,使每位寄宿生能够安全地生活、学习,我校与房东、学生及其家长多方协商达成以下协议:
一、家长在给孩子租房时,不租住有安全隐患的房子,远离娱乐场所等不利于学生身心健康的环境。
二、学生家长切实履行监护人职责,经常到孩子住所了解情况,与房东协商达成学生安全有效协议。
三、家长与学校班主任老师要互通安全管理信息,本着 “教育在先,预防在前”的原则,学校、房东、家长都要将孩子的校外安全时时刻刻记在心上。
四、房东有义务告知寄宿生用电、用水、用煤的安全使用方法,并告诫学生不要到有安全隐患的场所去。
五、当有不法分子侵入学生住所,学生人身安全及财产受到威胁时,房东有责任保护学生免受伤害。房东有义务关注学生的身体状况,如有病卧床不起者应及时请医送药,并立即通知家长和班主任。
六、房东如发现所住学生有夜不归宿,上课时间滞留在住所现象,要严加盘问,并告知学校。如有违法乱纪行为时要迅速报警,并通知家长和学校。
七、寄宿学生要严格要求自己,按时作息,与房东和谐相处,遇到矛盾时要冷静,理智的合理的解决。不得招引社会闲散人员到住所聚会,吸烟酗酒等。
八、寄宿生要文明寄宿,遵纪守法,洁身自爱,互让互谅,学会相处,让家长、房东、学校放心,要立志成才,在校外争做合格小公民。
九、让我们共同携手,为了学生的校外安全,让社会、学校、家庭稳定,努力为学生创造出一条平安之路,成才之路。
十、如寄宿生住所发生变更,寄宿生家长或学生要及时通知学校或班主任,以便学校与新的房东取得联系。
十一、本协议一式三份。学校、家长、房东各持一份。一经签字方可生效。
学校:
家长:寄宿生: 联系电话:
房东:联系电话:寄宿住址:
年月日
为坚决贯彻《中华人民共和国消防法》的实施和执行,落实“预防为主,防消结合”的消防方针,严格消防监督管理,加强消防管理力度,防止火灾发生,减少火灾损失,保障新世界“梦湖香郡”别墅社区(简称本社区)的正常生活秩序及人员、财产的安全,甲乙双方根据《中华人民共和国消防法》及武汉市地方消防安全法规的要求,特签订本消防安全协议书,具体约定如下:
一、根据“谁主管、谁负责”的消防责任界定原则,甲方将本社区属乙方购买所有或居住的梦澜轩 幢住宅房屋范围的消防安全保障工作分割委托给乙方负责。
二、甲方责任义务:
1. 负责本社区消防安全防范的组织工作,定期开展消防安全知识宣传和消防逃生演习活动,定期安排防火检查,对火灾隐患及时上报或整改。
2. 负责本社区公共消防设施设备的管理维护工作,贯彻执行各项消防管理规定,认真落实安全管理措施。
3. 负责在本社区发生火警时及时组织扑救和协助政府消防部门进行消防灭火施救工作。
4. 其它作为本社区物业管理企业所应承担的消防责任义务。
三、乙方责任义务:
1. 积极支持配合和参加甲方组织的消防安全防范活动,自觉培养消防意识宣传消防重要性。
2. 不在所属住宅房屋或车辆内贮藏保存易燃易爆危险物品。
3. 不违规使用电器、不超容量用电和不违规使用液化气、管道煤气等燃气具。
4. 教育和培养家庭成员特别是小孩学习消防逃生技能、会报警、不玩火和不燃放烟花爆竹。
5. 遵守装修工程消防安全管理规定和工程施工安全技术规范。
6. 在有火警紧急情况下能冷静准确向119报警并灭火、指引和协助他人逃生。
7. 其它作为本社区业主或住户所应承担的消防责任义务。
四、甲乙双方对上述各项消防安全管理责任义务应认真执行,若有违反,承担相关法律后果。
五、本协议未尽事宜,可由双方约定签订补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。
六、本协议自双方签订之日起生效。
甲方: 乙方:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
立契约书人_____________(以下简称甲方)、_____________ (以下简称乙方),兹为签订地役权变更协议书,经当事人协议,订立条款如下:
第一条 后记土地在______年______月______日收文第_______号第_________顺位地役权登记,双方当事人同意变更。
第二条 地役权范围:东侧长_________米,宽_________米,面积_________平方米。
第三条 不动产标示
坐落:_____________________________________________
地目:宅地
面积:_______________平方米
第四条 本协议一式两份,当事人各执一份为凭。
甲方(签字):___________ 乙方(签字):_________
住址:___________________ 住址:_________________
身份证统一号码:_________ 身份证统一号码:_______
_甲方:____________________________
乙方:____________________________
根据北京市、学校有关安全的规定及要求,现就教师公寓有关安全问题甲、乙双方达成以下协议:
1.公寓内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等。严禁私拉乱接电线,违反规定一经查出严肃处理。处以经济处罚____-____元,严重者行政处罚直至追究法律责任。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题,发生事故,由乙方负完全责任。
2.楼道不准堆放杂物及做饭,垃圾不准堆放在家门口楼道上,必须装入垃圾袋投入楼外设置的垃圾箱内。
3.公寓房只能承租人自己使用,不能转租,转借转让他人。一经查出房产科即收回公寓房另行安排。
4.房间离人时必须拔掉电源插头,关掉电源开关,保证安全用电。
5.房间内的暖气、水、电设备发现问题及时到房产科或后勤物业公司修缮中心报修。
6.不能私自改变房屋结构和设备,简单装修的需报房产科批准,未经批准私自装修的一经查出严肃处理直至追究法律责任。
7.协议自签订之日起生效,一式两份,甲乙双方各持一份。
甲方代表人:(签字)____
甲方:(公章)__________
______年______月______日
乙方单位:______________
乙方:(签字)__________
______年______月______日
_日 _________年____月____日
签订地点:_______________ 签订地点:_____________
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